来源：澎湃新闻
《诊所在别处: 成瘾东谈主类学和药物依赖下的青少年》，[好意思]托德·迈耶斯著，姚雨萌译，华东师范大学出书社·薄荷实验2024年5月版，248页，55.00元
自上世纪末以来，一个“鬼魂”，阿片类药物阔绰的“鬼魂”，永久在好意思国的地皮上耽搁。这场由阿片类药物阔绰所引起的危境被冠以了“阿片类药物危境”（opioid crisis）的名字，在畴前二十年里，已累计形成进步65万好意思国东谈主失掉，仅2020年就给好意思国带来了1.5万亿好意思元的经济损失。2017年，好意思国政府雅致将这场阿片类药物危境晓喻为“寰球性的大众卫生进犯事件”，并赓续于今。这个阿片类药物阔绰的“鬼魂”究竟何时才会从好意思国的地皮上磨灭，仍充满未知。
在新近由华东师范大学出书社·薄荷实验引入的《诊所在别处：成瘾东谈主类学和药物依赖下的青少年》（The clinic and elsewhere: addiction, adolescents, and the afterlife of therapy，直译为《诊所与别处：成瘾、青少年与休养的后世》）一书里，东谈主类学家托德·迈耶斯就追踪了十二名在好意思国巴尔的摩某诊所秉承阿片类药物成瘾休养的青少年的生涯。但是，正如作家所言，这本书不是相关阿片类药物成瘾青少年亲自阅历的疾痛叙事，而是一册“休养东谈主类学”（anthropology of therapy）的民族志。在这本书里，所谓的休养指的是畴前二十年里成为阿片类药物成瘾休养明星的丁丙诺啡。
迈耶斯追踪的这十二名青少年齐在诊所里秉承了丁丙诺啡的休养，参与了干系的临床检修，但是他们在离开诊所后的结局却有很大不同。这些青少年在离开诊所之后究竟发生了什么？一种在临床检修中被讲解注解灵验的休养方式，为什么回到真实世界里，疗效各别却如斯悬殊？咱们又该如何界说某种休养方式是否得手？对于这些问题的恢复，咱们必须离开诊所，去到那些青少年在诊所外的方位，由此才能看到——用迈耶斯的话说——所谓的“休养的后世”（afterlife of therapy）。但是，在视察休养后世之前，咱们需要回溯好意思国社会对阿片类药物成瘾的主流不雅点在畴前二十多年的深化转念，以救助休养和丁丙诺啡在阿片类药物成瘾休养中的极度意旨。需要知谈的是，丁丙诺啡本人亦然一种受严格治理的阿片类药物，历史上并非所有东谈主齐认同阿片类药物成瘾不错且应当休养，更不是所有东谈主齐认同不错用一种阿片类药物来休养另一种的成瘾问题，可如今这种休养方式在好意思国却已成为拒抗阿片类药物成瘾越来越主流的过失。
好意思国的阿片类药物危境
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阿片类药物是作用于东谈主体内的阿片受体并产生访佛吗啡效应的一大类药物，包括从罂粟中径直索取出来的自然化合物（如吗啡、可待因）、半合成化合物（如海洛因、右好意思沙芬、羟考酮、丁丙诺啡）以及十足在实验室中合成的化合物（如好意思沙酮、哌替啶、芬太尼）。它们在医疗上用于镇痛、止咳、止泻、麻醉等宗旨，但因能产生欣快感、具有高成瘾风险而在不同国度齐受到严格治理。
畴前二十年里，好意思国的阿片类药物阔绰问题束缚恶化。据全球疾病服务策划（GBD 2021）的最新数据，2021年好意思国阿片类药物使用羁系的患病东谈主数已超660万，终点于好意思国东谈主口的近五分之一，比1990年高潮近7倍。阿片类药物由于会影响大脑的呼吸核心，服用过量容易致死，全球每年近80%的吸毒致死与其相关。2021年以后，好意思国每年因阿片类药物过量失掉东谈主数进步8万（终点于每天200多东谈主），是2000年的近10倍。这一失掉率险些对消了好意思国提能手群健康水平的所有发奋，使好意思国东谈主均预期寿命在新冠疫情前停滞在78.5至78.8岁之间，与其他发达国度之间的差距被越拉越大，并在2020年后显耀下落至77.4岁，而同期中国东谈主均预期寿命则已高潮至78.5岁。
自上世纪末以来，好意思国的阿片类药物危境经过了三个主要阶段。第一阶段始于上世纪90年代，由奥施康定等处方阿片类麻醉剂的阔绰激励，源于药厂的过度营销和阵容雄壮的难过贬责倡导理解。第二阶段则始于2010年傍边，以海洛因阔绰加多为特征，其时好意思国政府加强了对处方阿片类麻醉剂的监管，同期海洛因价钱下落，精深已对处方药上瘾的东谈主启动转向吸食海洛因。第三阶段的危境则始于2013年，由芬太尼等强效合成阿片类药物的阔绰主导，进步了处方药和海洛因。最近，还有学者刻薄，跟着越来越多阔绰者启动夹杂使用芬太尼与可卡因、冰毒等欣慰剂，好意思国的阿片类药物危境依然进入了第四阶段。
处理药物成瘾的谈德模式
在药物成瘾的处理上，有两种传统的模式。第一种是谈德模式，这种模式认为药物成瘾是个东谈主的谈德问题和个东谈主取舍的末端，不值得恻然。成瘾者应自行承担成瘾的后果，因而需要秉承改良和惩责，使其盲从社会精深认同的谈德。第二种是疾病模式，认为药物成瘾归根结底是一种大脑疾病，与成瘾者的遗传基因、环境因素及大脑结构相关，因此，成瘾者需要的是医学上的休养，而非针对个东谈主的改良和惩责。
好意思国历史上，谈德模式耐久占据了主导地位，倾向于谈德收敛和聘用强劲的司法时间进行改良和惩责。这一传统可追忆至19世纪的禁酒理解。其时好意思国酗酒问题相等严重，导致家庭暴力加多。禁酒理解起头主要由神职东谈主员指令，通过谈德告戒减少过量饮酒及大众场合醉酒的问题，禁酒理解的相沿者会在我方的签名边上标一个大写的“T”字，暗意我方滴酒不沾（teetotaler），对饮酒零容忍。尽管禁酒理解减少了好意思国东谈主的饮酒量，但到了19世纪中世，皮下打针器的发明却让吗啡在好意思国得到精深使用。除了止痛之外，吗啡还被大夫视作“万仙丹”，用于多样不同的健康问题。另外，在好意思国内战期间，吗啡也被日常用于休养受伤的士兵。这就导致吗啡成瘾者显然增多。
因此，在随后的几十年里，好意思国政府接踵出台了一系列越发严格的针对阿片类药物进行治理的法案。1906年的《纯洁食物和药品法案》（Pure Food and Drug Act）要求所有专利药品坐褥商必须在药品标签上标注具有成瘾性的因素（主淌若指阿片、吗啡、可卡因、咖啡因和大麻）。1909年，《吸食阿片辞谢法案》（Smoking Opium Exclusion Act）成为好意思国历史上第一部明令辞谢将阿片用于非医疗宗旨的联邦法案。1914年，《哈里森麻醉药品税法》（Harrison Narcotics Tax Act）启动对大夫向成瘾者提供阿片类药物进行治理。1919年，在韦伯诉好意思国案（Webb v. United States）中，好意思国最高法院进一步作念出裁决，认为药物成瘾不是一种疾病，大夫弗成以将阿片类药物用于成瘾者的休养。这一裁决终点于在法律意旨上反对了相关药物成瘾的疾病模式，并成为了好意思国日后一系列毒品政策的要紧基础。
1930年，好意思国修复了联邦麻醉药品局（Federal Bureau of Narcotics），由哈里·安斯林格（Harry Jacob Anslinger）担任局长。在他长达32年的任期里，安斯林格奉行了极其严格的禁毒步调。他是疾病模式的坚定反对者，对于药物阔绰者的魄力也相等明确，即是“把他们给握起来，然后把钥匙扔掉”。1951年的《博格斯法案》（The Boggs Act）则在联邦层面对毒品造孽成就了强制性的最低刑罚。到了尼克松期间，“毒品干戈”也雅致打响。1973年，尼克松在药物阔绰国法办公室（Office of Drug Abuse Law Enforcement，ODALE）的基础上修复了好意思国缉毒局（Drug Enforcement Administration，DEA），负责打击国表里毒品造孽。
尽管尼克松之后的政府对毒品政策有所调治，但总体上延续了谈德模式的强劲门道，严打毒品造孽。关联词，跟着阿片类药物危境的出现，好意思国相关药物成瘾的主流不雅点却启动发生潜移暗化的更正。
减害步调在好意思国的兴起
2021年11月，纽约市政府相沿和资助在曼哈顿开办了两家受监督打针点（supervised injection site，SIS），允许吸毒东谈主员在机构服务主谈主员的监督下使用毒品。据《纽约时报》报谈，首日就有70多东谈主前来使用毒品。这种作念法背后的想法是，与其让吸毒东谈主员在街上胡乱吸毒，导致药物过量进而失掉，不如让他们在秉承过专科培训的服务主谈主员监督下使用毒品，万一发生不测，还能实时抢救，幸免失掉。这种机构在我国险些是弗成遐想的，许多东谈主会问：这不就在猖獗吸毒造孽吗？但是，这种作念法所代表的减害（harm reduction）理念在畴前二十年里却愈发成为了好意思国社会的主流。
减害，顾名想义，即是要减少药物成瘾给成瘾者带来的伤害。减害理念起头承认药物成瘾是一种疾病，它认为谈德模式是在恶名化药物成瘾者，药物成瘾者需要的是基于东谈主谈主义的匡助和休养，而非改良和惩责。但另一方面，减害理念又反对传统的疾病模式对于戒断（abstinence）的执着追求，认为药物成瘾是一种慢性疾病，就像是糖尿病和高血压，它是无法根治的，也未必需要十足戒断。因此，对于药物成瘾的休养来说，与其执着于戒断的幻想，不如把更多元气心灵放在想考如何减少药物成瘾的伤害上。这些伤害就包括过量服药失掉、因共用针管而导致的传染病传播和违警毒品交游。
基于这么的逻辑，就出现了一系列针对药物成瘾的减害步调，包括前边提到的受监督打针点、针具交换名堂、纳洛酮披发名堂（纳洛酮是阿片类药物过量的急救药，纳洛酮披发名堂会给成瘾者及他们的家东谈主、一又友、考察等与他们有密切策划的东谈主披发纳洛酮，这么如果成瘾者使用阿片类药物过量，其他东谈主就不错立即实施抢救，从而幸免失掉）、芬太尼检测试纸（芬太尼药效强、价钱低，许多毒贩会把它掺杂在其他毒品里，但芬太尼的致死性也很强，芬太尼检测试纸的宗旨即是匡助吸毒者检测毒品里是不是含有芬太尼，从而幸免吸食掺杂了太多芬太尼的毒品）以及《诊所在别处》这本书所汇报的以丁丙诺啡为代表的阿片类药物替代休养（opioid substitution therapy [OST]，为阿片类药物成瘾者开具某些特定品种的阿片类药物，最主要的是好意思沙酮和丁丙诺啡这两种药物，但在有些国度致使还会开具海洛因，从而减少成瘾者对于从违警渠谈所取得的阿片类药物的依赖）。
除此之外，减害理念还迥殊强调尊重药物成瘾者的自主性，它不要求成瘾者必须十足戒断，而是“在其所处的位置、就其所处的阶段，为成瘾者提供匡助”（helping people where they are）。减害理念认为，除了戒断之外，成瘾者推行上还濒临着其他许多需求，比如住房、愈加安全的吸毒用具以及用于休养吸毒过量的药物，这些需求齐应该被看到，况兼被称心。
自然好意思国社会相关减害步调的争论从未住手，但总体而言好意思国社会对减害步调的聘用度越来越高。相关药物成瘾的谈德模式组成了20世纪好意思国毒品政策的要紧基础，好意思国联邦政府在终点长的时刻里齐是减害步调的极大反对者，并明令辞谢将联邦经用度于任何花式的减害步调。可比年来，好意思国联邦政府（迥殊是民主党政府）却启动放开对于减害步调的相沿。2021年10月，好意思国卫生与公众服务部（U.S. Department of Health and Human Services，HHS）发布了相关好意思国阿片类药物危境应付的新计谋，初次将减害算作优先计谋之一。2021年12月，算作《好意思国救助蓄意法案》（American Rescue Plan Act）的一部分，好意思国联邦政府进一步拨款3000万好意思元，用于资助社区层面的减害步调，这亦然好意思国联邦政府初次通过相关减害步调的经费名堂。至少就当今而言，针具交换名堂、纳洛酮披发名堂、芬太尼检测试纸以及好意思沙酮和丁丙诺啡替代休养已在好意思国联邦政府层面得到相沿，受监督打针点还在评估阶段，但很有可能会在不远的将来也在联邦层面得到批准。
乍一看，好意思国在药物成瘾问题上的这种魄力的转念，确实叫东谈主吃惊。纽约州立大学水牛城分校的毒品政策历史学家戴维·赫茨伯格（David Herzberg）就暗意，这种转念是“对好意思国依然赓续了一个多世纪的考察文化（policing culture）所作念出的深化且根柢的更正……算作又名历史学家，你险些从来不会看到什么全新的事情，可（这种魄力的转念）即是新的事情。”但是，这种转念究竟是如何发生的？这是值得深想的问题，对于其他国度也有警示作用，但它的谜底显然不会那么浅薄，许多复杂的社会、政事及历史因素参与了这种转念的发生。
起头，畴前半个多世纪里，好意思国政府在“毒品干戈”中过问精深资源，但未能告捷，反而见证了畴前二十年里愈演愈烈的阿片类药物危境，药物成瘾东谈主数急剧高潮。其次，耐久以来的大限制截留导致好意思国的截留率飙升，到2008年最岑岭的时候，好意思国监狱里关押了230万囚犯，终点于全世界四分之一的囚犯齐关押在好意思国的监狱里，其中高达85%是波及药物使用羁系或是涉毒造孽。据好意思国司法统计局的数据，好意思国每年在大限制截留上要破耗810亿好意思元，但财政预算却在缩水，迫使政府调治截留政策。此外，大限制截留也遭到了民权理解的反对。一方面，东谈主们质疑，好意思国的大限制截留仅仅伪装致密的种族辩别时间。尽管策划显现，不同种族的好意思国东谈主吸毒比例相似，但在某些州，黑东谈主因吸毒下狱的比例是白东谈主的20到50倍。好意思国民权讼师及法学策划者米歇尔·亚历山大（Michelle Alexander）致使将好意思国的禁毒政策比作是“新的吉姆·克劳法”。另一方面，就像好意思国最大的减害倡导组织寰球减害定约（National Harm Reduction Coalition）所言，减害本色上“是一场社会正义理解，植根于要求对等和正义的行径主义。”东谈主们认为，好意思国的零容忍禁毒政策导致对药物成瘾者的恶名化和职权褫夺。迥殊要刻薄的是，上世纪八九十年代的艾滋病疫情是好意思国减害步调的要紧推能源。其时，许多静脉吸毒者因为共用针具而感染上了艾滋病，静脉吸毒东谈主群的艾滋病防治问题成了当务之急。医疗从业者认为，比较于戒毒，通过提供干净针具的方式来割断艾滋病在静脉吸毒东谈主群中的传播途径可能愈加可行、灵验。吸毒者也认为，他们理当享有艾滋病防治的职权，而不是被关进监狱。因此，许多民间东谈主士及团体齐启动倡导减害步调。
自然，最终将减害步调推到舞台中央的照旧好意思国在畴前二十年中遭逢的这场阿片类物资危境。起头，药物成瘾者已实在太多，惩责不著奏效。其次，由于阿片类药物的特点，因服药过量致死的东谈主数迥殊多，缩短失掉率故而成了更高的优先级。第三，阿片类药物成瘾的复发率在好意思国高达40-60%，许多医疗从业者启动对阿片类药物成瘾究竟能否十足调整这个问题不抱太大但愿，而是愈加倾向于认为这是一种慢性疾病，只可缓解却无法根治。第四，药物成瘾者的形象在这场危境中发生了根人道的更正，相关这场危境的原因经常被说成是药厂的探讨、大夫的盲目、好意思国经济的下滑以及实足在好意思国社会中的不对等，成瘾者不再成为责怪的对象，而是无辜的遭殃者，这个东谈主可能即是你的家东谈主、你的一又友，致使你我方，因此公众对于成瘾者的魄力也启动发生更正，反感少了，恻然多了，慢待少了，尊重多了。终末，医疗领域围绕减害步调的灵验性及老本灵验性也开展了精深实证策划，跟着这方面的笔据变得越来越多，使用减害步调的劝服力也就变得越来越强。所有这些因素齐让减害步调似乎成了好意思国当下在应付阿片类药物危境方面最经济、灵验且可行的办法，先幸免失掉，然后再谈如何戒瘾，就像爱因斯坦医学院蒙蒂菲奥里医疗中心（Montefiore Medical Center）的传染科大夫布赖安娜·诺顿（Brianna Norton）所说：“如果他们齐死了，那咱们就弗成能休养他们的阿片类药物成瘾了。”四年前，诺顿大夫在纽约减害教师者组织（New York Harm Reduction Educators）下开办了一家诊所，特意为吸毒东谈主员休养他们的传染性疾病，而纽约减害教师者组织也即是其后纽约所修复的两个受监督打针点之一。由此看来，减害步调在好意思国的兴起约略也不错算作好意思国实用主义的一个绝佳的例子。
丁丙诺啡的前世今生
恰是由于减害步调的兴起，“休养”（treatment）一词在好意思国冉冉替代了“禁”（prohibition）和“戒”（abstinence），启动成为应付阿片类药物成瘾的主要策略。在此布景下，丁丙诺啡算作休养药物闪亮登场，但就像迈耶斯在《诊所在别处》里所写到的，丁丙诺啡其实算是“旧物新用”。当今，好意思国阿片类药物成瘾的模范休养药物主淌若丁丙诺啡、好意思沙酮和纳曲酮，其中笔据更强的则是丁丙诺啡和好意思沙酮。丁丙诺啡和好意思沙酮齐是长效阿片受体清脆剂，被用于阿片类药物成瘾的替代休养。
好意思沙酮是第一种获批用于阿片类药物成瘾休养的药物，但它与丁丙诺啡的运谈却十足不同。1947年，好意思沙酮被好意思国批准用于止痛和镇咳。到了60年代，文森特·多尔（Vincent Dole）和玛丽·尼斯旺德（Marie Nyswander）的策划发现：好意思沙酮所具有的长效吗啡样作用不错松开阿片类药物成瘾者对于药物的渴求。经过近十年的策划，1972年，好意思国药监局终于批准将好意思沙酮用于阿片类药物成瘾的耐久休养方式。但其时的好意思国政府在禁毒问题优势格强劲，对于减害步调的聘用度很低。其时新修复的好意思国缉毒局将好意思沙酮列为二级治理药品，与吗啡和可卡因属于归拢级，监管相等严格，只允许好意思沙酮诊所等经过联邦政府认证的阿片类药物休养名堂（opioid treatment programs，OTP）不错开具好意思沙酮，而其他医疗形势则无法开具。关联词，全好意思只须随意1500家好意思沙酮诊所，候诊时刻也很长，十足无法称心阿片类药物成瘾者的休养需要。况兼由于其时好意思国社会精深不秉承减害步调，东谈主们会认为用好意思沙酮来休养阿片类药物成瘾仅仅用一种瘾替换掉了用一种瘾，那些在好意思沙酮诊所秉承休养的东谈主根柢即是缺少戒瘾的决心。这种魄力存续于今，导致许多成瘾者不肯意走进好意思沙酮诊所。
因此，丁丙诺啡也就算作好意思沙酮的潜在替代品登上了历史的舞台。1966年，利洁时公司（Reckitt，国外知名的清洁及卫生用品坐褥商，旗低品牌包括杜蕾斯、滴露、巧手等）的化学家约翰·路易斯（John Lewis）在研发麻醉剂的历程中发现了丁丙诺啡。1978年，唐纳德·贾辛斯基（Donald Jasinski）等东谈主发表了一项具有里程碑意旨的策划，讲解注解丁丙诺啡在休养阿片类药物成瘾方面有着与好意思沙酮终点的服从。况兼，由于丁丙诺啡仅仅阿片受体的部分清脆剂，对于阿片受体的作用存在天花板效应，是以传奇阔绰的可能性要媲好意思沙酮更低，使用起来愈加安全。但在随后的十多年时刻里，好意思国政府在毒品问题上的服务重点仍是在禁毒而非减害，是以并莫得推崇出对于丁丙诺啡太大的兴味。直到九十年代后期，阿片类药物危境悄关联词至，并推进好意思国毒品政策的天平朝着减害这一端歪斜的时候，好意思国政府才启动想要寻找媲好意思沙酮更好的休养方式，并最终将视野投向了利洁时公司的丁丙诺啡。
其后，好意思国国立卫生策划院国立药物阔绰策划所（National Institute of Drug Abuse，NIDA）径直资助利洁时公司进行药物研发，也就有了其后的速百腾（Subutex）和舒倍生（Suboxone）这两种特意用于阿片类药物成瘾休养的丁丙诺啡剂型。其时，好意思国政府可能还莫得猜度阿片类药物危境其后会发展到这么严重的进度，认为利洁时公司在这两种药物的研发上可能没法收回老本，是以还迥殊将利洁时公司的这两种药物纳入了“孤儿药”清单，给以其税收优惠和独家开垦专利。2000年，好意思国联邦政府通过了《药物成瘾休养法案》（Drug Addiction Treatment Act），这就使得丁丙诺啡领有了与好意思沙酮十足不同的待遇，因为该法案允许大夫只需要秉承八小时的培训就不错在我方的门诊办公室里开具丁丙诺啡，可及性显然普及，而不是像好意思沙酮那样必须得在好意思沙酮诊所里才能开具。2002年，好意思国药监局雅致批准了速百腾和舒倍生。随后，这两种药物就算作阿片类药物成瘾的模范休养在好意思国得到了大限制的推行。从2004年到2011年，丁丙诺啡在好意思国的使用量加多了2318%，而好意思沙酮的使用量则只加多了37%。如今，丁丙诺啡——主要即是利洁时公司的速百腾和舒倍生——依然成为好意思国阿片类药物成瘾休养市集上最主要的药物，对于利洁时公司来说，收回老本十足不再是什么迥殊的问题。
休养的后世
畴前二十多年里，相关丁丙诺啡疗效的策划依然卷帙繁密。检索Cochrane数据库，不错发现存39篇系统综述与丁丙诺啡相关，而在纽约大学的阿片类药物使用羁系笔据舆图（OUD Evidence Map）上，则不错找到500篇相关丁丙诺啡的临床检修。从减害的角度来说，自然成瘾者好像仅仅换了种正在使用的阿片类药物，但策划显现，比较安危剂，丁丙诺啡确乎不错减少成瘾者的违警药物使用，缩短药物过量失掉风险，缩短艾滋病感染风险，缩短造孽率，普及生涯质地，改善家庭关系，并匡助成瘾者重新走上生涯的“正轨”。
但是，在相关丁丙诺啡的临床检修中，还有个值得扎眼的时事即是，终点大部分的临床检修齐以休养保持率（treatment retention，经常是蓄意成瘾者在启动休养后的180天内相持范例休养的比例）为要紧的结局谋略，而这个比例对于丁丙诺啡来说并不算迥殊高。根据Cochrane数据库的一篇综述，在临床检修中，低剂量丁丙诺啡的休养保持率为60.3%，中剂量为65.3%，高剂量为65.5%。也即是说，在临床检修中有进步三分之一的秉承丁丙诺啡休养的患者会在180天内毁灭休养。要知谈，临床检修的成就往往相等严格，因此如果在临床检修中齐只须不进步三分之二的休养保持率，那么回到真实世界，这个比例可能只会更低。推行上，根据昨年发表在《好意思国医学会杂志》（JAMA）的一篇通信，在2016-2022年之间，好意思国现实中的丁丙诺啡休养保持率只须22%，况兼这个比例在2016-2022年之间基本没什么变化。当今在好意思国，对于阿片类药物成瘾休养来说，大夫往往会建议成瘾者耐久服用丁丙诺啡，不然复吸率很高，况兼一朝复吸，由药物过量所导致的不测失掉风险会变得更高。
但是，毁灭休养究竟是出于什么原因呢？在患者离开诊所之后的“后世”里究竟发生了什么呢？对我来说，迈耶斯的《诊所在别处》这本民族志的主要意旨可能正巧就在这里。我是又名大夫，当咱们的患者在病院里入院的时候，咱们不错“盯”着患者秉承休养，但是一朝患者出院离开咱们的视野，他们是不是还忻悦连接秉承休养，就不再是咱们说了算。通常在临床检修中，策划者会严格适度检修要求，保证休养笃信性，但是在真实世界里有太多混杂因素会影响到休养方式的服从。对于休养服从，咱们会分离两个倡导，一个是疗效（efficacy），一个是灵验性（effectiveness），前者是在期许情况下通过严格适度检修要求所得到的休养服从，后者则是在真实世界中所得到的休养服从。关联词，在疗效与灵验性之间却往往会存在很大的规模。某种休养方式也许在期许情况下不错给患者带来很大的获益，但是在真实世界中就未必能带来通常的获益。有趣很浅薄，在期许情况下你不错“盯”着患者秉承休养，但是在真实世界中你却作念不到。自然，咱们无意责怪患者，但推行上，休养笃信性这个倡导往往会成为责怪患者的器用：“你不合作休养，还想不想把这个病给看好？”关联词，患者回家以后为什么不合作休养，这个问题往往会攀扯到许多复杂的因素，包括患者如何救助疾病（“我根柢就没病，为什么要休养？”）、如何救助休养（“是药三分毒，能不吃就不吃。”）、如何救助疾病与休养的关系（“我这个病不是这种办法能治好的。”），包括患者的休养动机（“我一定要把这个病给看好。”），包括患者有莫得才气相持这个休养（经济压力、服务要求等结构性因素齐可能会影响到患者相持休养的可能性），还包括休养给患者的生涯带来了若何正性或负性的更正。
在《诊所在别处》这本书里，迈耶斯汇报了劳拉的故事，劳拉从14岁启动阔绰阿片类药物，其后被父母强制送进休养中心，启动秉承丁丙诺啡替代休养以偏激他社会热枕休养，刚进去的时候劳拉很反感，可在入院住了一段时刻之后，她却爱上了这里，以至于出院的时候，她还有些难懂难分，“与服务主谈主员以及许多玩得好的青少年逐一拥抱告别”。但是，在出院以后，劳拉却过得不顺，她失去了休养中心里那种私有的“结构”（structure），失去了她在那边所收货的友谊还有“其他不错依赖的东西”。她的父母说是说管她不严，实则很“适度”，她的家庭对于她来说即是“爱的囚笼”，条条框框许多。是以，劳拉出院以后就迥殊想回到休养中心，于是她又启动阔绰阿片类药物，末端如其所愿，她又被送了进来。再入院的时候，迈耶斯问她如何又追思了，劳拉恢复得很浅薄：“我想这儿了呗！”
还有塞德里克和梅根的故事。他们是一双情侣，齐只须16岁，两个东谈主齐在阔绰阿片类药物。他们入院住过好屡次。他们自然不信任大夫，况兼也不可爱在休养中心里像是“黑猩猩”那样被“投喂药物”，但照旧很但愿能够治好我方的毒瘾，他们憧憬着一个莫得毒瘾的共同的好意思好的异日，是以他们在生涯中会“自我用药”，也即是我方给我方加药减药。“吸极少海洛因，然后吃丁丙诺啡……有时候加极少奥施康定……就像在实验室里，这个加极少，阿谁减极少……总有一天，会病愈的。”他们有一册共用的条记本，两个东谈主会在条记本上纪录每天服用的多样药物的剂量，从而相互监督。对于大夫来说，这显然是休养不笃信的典型推崇，根柢即是瞎吃药，但是对于塞德里克和梅根来说，他们两个东谈主在“自我用药”方面的这种互动的历程却是他们亲密性的某种推崇。
大夫往往只会待在我方的“诊所”里，他们看不到也不善良患者在离开他们“诊所”以后的真实生涯的相貌。但是，正巧要去到“诊所”除外，也即是去到迈耶斯所说的“别处”，咱们才能找到那些可能会影响到某种休养方式的服从的因素，这些因素致使在更猛进度上会决定这种休养方式的服从。以前，在东谈主类学领域，有一种东谈主类学家整天闲坐书房期许，却从来不去策划对象的真实生涯中作念郊外视察，这种东谈主类学家有个名字叫作念“扶手椅东谈主类学家”。通常，那些从来仅仅待在我方的“诊所”里造谣责怪患者笃信性不好、却从来不去深入了解患者的真实生涯究竟如何影响到他们的笃信性的大夫，无意也不错被叫作念“扶手椅大夫”。咱们不应该造谣责怪患者笃信性不好，而应该尝试着更多地去救助他们为什么会作念出这么或那样的取舍。这些取舍发生在“别处”，因此也只须去到“别处”，去到患者的生涯世界，去到那些“由衖堂与广场组成的迷宫”，才能救助在患者的取舍背后究竟存在着若何的更深层的原因。同期，咱们也只须在救助了这些取舍之后，才能更好地为患者提供他们所需要的休养与照护。是以，迈耶斯的这本书，自然英文名是《诊所与别处》，但汉文名译作《诊所在别处》，也不失为一种巧想——因为“诊所”无法十足决定某种休养方式的服从，反倒是在“别处”可能遮挡着许多会影响到这种休养方式的服从的因素，于是乎，信得过的“诊所”可能正巧就发生在“别处”。
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